Die Behandlung des Lipödems – Ein Update zur Gesetzgebung 2020

Kostenübernahme der operativen Therapie bei Grad I und Grad II

  • Aktuell ist die operative Therapie nicht im Leistungskatalog enthalten
  • Jede Patientin hat aber ein Anrecht auf eine Prüfung des Antrages zur Liposuktion

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Hierbei ist die Patientin in der Nachweispflicht alle durchgeführten Therapien zu dokumentieren und Arztberichte vorzulegen. Fotos sollten dem Antrag nicht beigefügt werden.

  1. Nachweis über eine mindestens 6 Monate andauernde konservative Therapie mit Kompressionsstrumpfhose flachgestrickt, Klasse II und Lymphdrainage.
  2. Bei bestehender Adipositas Nachweis über konsequente Ernährungsumstellung/Therapie und Sportprogramm.
  3. Einem Arztbrief eines Facharztes mit Kassenzulassung, dass dieser nach erfolgloser konservativer Therapie eine mehrschrittige Liposuktion unter stationären Bedingungen als medizinisch indiziert sieht.

Bei der Kostenübernahme bei Grad I und Grad II Patientinnen handelt es sich immer um eine Einzelfallentscheidung. Wenn die GKV die Behandlung bezahlt, dann nur unter stationären Bedingungen. Der Arzt sollte direkt eine mehrschrittige Liposuktion empfehlen (damit kann sich auf keine bestimmte Anzahl der Operationen bei Genehmigung berufen werden) und dass es sich um einen stationären Eingriff handelt (zu begründen durch die Absaugmenge und die daraus resultierende notwendige postoperative stationäre Überwachung).

Hinweis: Sollte die GKV einer Patientin nicht innerhalb einer Frist von drei Wochen auf den Antrag auf Kostenübernahme antworten, liegt eine sogenannte Fristversäumnis vor. Mit anwaltlicher Hilfe kann man dann seine Rechte hinsichtlich einer Kostenübernahme geltend machen (Genehmigungsfiktion). Zur besseren Dokumentation, wann das Schreiben der Kasse vorlag, sollte man entweder ein Einwurfeinschreiben verwenden oder den Antrag persönlich mit einem Zeugen/Zeugin bei der GKV abgeben. Die Patientin ist nachweispflichtig, dass es sich um eine Fristversäumnis handelt und muss beweisen, wann sie den Antrag abgegeben hat.

Bei Privatpatientinnen gilt primär dasselbe. Allerdings sind die Privatkassen nicht an den Leistungskatalog gebunden. Häufig zahlen sie aus Kulanz anteilig einen Betrag pro Extremität und eventuell die Klinikkosten mit Übernachtung und Narkose. Dies variiert aber sehr von Privatkasse zu Privatkasse und entsprechend des Vertrages der Patientin.

Dasselbe gilt für die stationäre Zusatzversicherung. Je nach Vertrag kann eine anteilige Summe erstattet werden.

Eine Änderung im Leistungskatalog ist vor Beendigung der Erprobungsstudie nicht zu erwarten. Die Auswahl der Studienteilnehmerinnen wird voraussichtlich erst zum Ende diesen Jahres 2020 erfolgen. Ab dann wird erst die eigentliche Studie beginnen.

Finanzamt

Es gibt die Möglichkeit die Kosten der Operation steuerlich als außerordentliche Belastung einzureichen. Hierfür ist ein amtsärztliches Gutachten vor der Operation einzuholen. Dies bekommt man bei dem jeweiligen für die Gemeinde zuständigen Gesundheitsamt durch einen Termin beim Amtsarzt. Die Kosten können zwischen 90 und 250 Euro liegen.

Kostenübernahme der operativen Therapie bei Grad III

Für Lipödem Patientinnen Grad III ist seit Anfang diesen Jahres die Liposuktion eine Kassenleistung.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Auch hier gilt: Die Patientin ist in der Nachweispflicht alle durchgeführten Therapien zu dokumentieren und Arztberichte vorzulegen. Fotos sollten dem Antrag nicht beigefügt werden.

  1. Nachweis über eine mindestens 6 Monate andauernde konservative Therapie mit Kompressionsstrumpfhose flachgestrickt, Klasse II und Lymphdrainage.
  2. Bei bestehender Adipositas Nachweis über konsequente Ernährungsumstellung/Therapie und Sportprogramm.
  3. Einem Arztbrief* eines Facharztes mit Kassenzulassung, dass dieser nach erfolgloser konservativer Therapie eine mehrschrittige Liposuktion unter stationären Bedingungen als medizinisch indiziert sieht.

Des Weiteren:

  1. Angabe des aktuellen BMI. Voraussetzung bei der Kostenübernahme bei Grad III ist ein BMI von unter 35.

Sollte der BMI über 35 sein, ist eine Kostenübernahme problematisch und es wird gefordert, dass zunächst die Adipositas behandelt wird. Daher ist es wichtig alles was schon eine Behandlung der Adipositas entsprach, lückenlos zu dokumentieren. Z.B. Ernährungsberatungen der GKV oder auch selbstbezahlte, wie Weight Watchers oder Foodpunk, bescheinigen lassen, Sportprogramme am besten vom Fitnessstudio oder Personal Trainer.

Sollte der BMI über 40 sein, ist generell die GKV nicht verpflichtet die Kosten zu übernehmen bzw. lehnt dies immer ab, da die medizinischen Risiken durch die Liposuktion gegenüber dem Nutzen überwiegen. Hier besteht nur eine sehr geringfügige Chance der Kostenübernahme.

Hier geht es zum BMI-Rechner →

 

  1. Der Operateur sollte einen Behandlungsplan erstellen. Hierbei müssen Anzahl der Eingriffe, die Areale und die voraussichtliche Menge des abzusaugenden Fetts aufgeführt werden.

Die Kosten werden nur in einem öffentlichen Krankenhaus und durch Fachärzte, die nach dem GBA Beschluss die Voraussetzungen für eine Lipödem Liposuktion erfüllen, übernommen. In seltenen Fällen auch durch niedergelassene Ärzte, die eine Kassenzulassung haben, die Voraussetzungen des GBAs erfüllen und stationär operieren können.

Wichtig ist, dass die Patientin sich eine schriftliche Kostenzusage der GKV im Vorfeld geben lässt. Auch wenn die GKV auf Anfrage der Patientin sagt: „Wenn der Arzt eine Liposuktion als medizinisch indiziert sieht, übernehmen wir die Kosten. Eine schriftliche Zusage ist nicht notwendig.“ Könnte es sein, dass die Krankenkasse den Arzt in Regress nimmt und der behandelnde Arzt auf den Kosten sitzen bleibt. Zum Schutz Ihres Arztes und Ihnen sollten Sie eine schriftliche Kostenzusage einfordern.

 

Eine Kostenübernahme in einer Privatpraxis ist für gesetzlich versicherte Patientinnen nahezu ausgeschlossen.

 

* Folgende Symptome müssen im Arztbrief genannt werden: Die Patientin leidet an einer übermäßigen Fettgewebsvermehrung mit überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Unterhaut und einem Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten, wobei Hände und Füße nicht betroffen sind. Vor einer Operation des Lipödems im Stadium III muss über einen Zeitraum von sechs Monaten eine konservative Therapie (z.B. Lymphdrainage, Kompression, Bewegungstherapie) kontinuierlich durchgeführt worden sein.